広島県三原市
株式会社 SECO 事故車フォーム
廃車引き取り/廃車解体/事故車買い取り/リサイクルパーツの生産・販売
◆ご入力前に予めお手元に車検証をご用意ください。
※このお申込内容は株式会社 SECOへ送信されます。
※下記に入力された情報は、当社にて確実に保護し、事故車買い取りの問い合わせ以外には使用いたしません。
は必ず入力して下さい。)

お客様情報

お名前 (例)廃車 太郎
ふりがな (例)はいしゃ たろう
郵便番号 (例)861-4109
ご住所

(例)熊本市南区日吉一丁目4-19
電話番号 (例)03-1234-5678
FAX (例)03-1234-5678
メールアドレス (例)info@net-haisya.com
メールアドレス(確認用)
希望連絡先 Eメール 電話番号
希望連絡時間
(電話の場合)

お車情報

メーカー名
持ち込み/引取り  
車種
グレード
車体番号
初年度登録
走行距離 km
ナンバー(登録番号)
車検
  ありの場合の期限
損傷箇所
0.

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20.
21.
22.
23. 24.
25. 26.
エンジンはかかりますか?  
抹消代行は必要ですか?  
自走は可能ですか?  
エアコンの有無  
エアバッグの有無   
オプション品等
(例 ステレオ、ナビなど)
備考
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